MELLÉKHATÁS-BEJELENTŐ

A beteg adatai

Kérjük, adja meg a beteg adatait, aki a mellékhatást tapasztalta. A beteg azonosításához a következő mezők közül legalább egyet ki kell tölteni annak érdekében, hogy érvényes legyen a mellékhatás-bejelentés: Beteg nevének kezdőbetűi, Beteg neme, Beteg életkora a mellékhatás jelentkezésekor, Korcsoport
Amennyiben lehetséges, törekedjen arra, hogy minél teljesebb információt adjon meg, mivel ez segíti a bejelentés tudományos értékelését.
Legalább egy kitöltése kötelező
×
Legalább egy kitöltése kötelező
Legalább egy kitöltése kötelező
Kötelező ha megadott életkort!
Segítség
Ha nem ismert a beteg életkora, adja meg a korcsoportot, amibe a beteg tartozik!
Legalább egy kitöltése kötelező
Segítség
A dátumokat év, év-hónap vagy év-hónap-nap pontossággal adhatja meg. A pontos dátum ismeretében a naptárból is kiválaszthatja az időpontot.
Segítség
A dátumokat év, év-hónap vagy év-hónap-nap pontossággal adhatja meg. A pontos dátum ismeretében a naptárból is kiválaszthatja az időpontot.
A szülés időpontja nem előzheti meg az utolsó menstruáció időpontját.
Segítség
Kérjük, egész számban adja meg! (pl. 67 kg)
kg
Segítség
Kérjük, egész számban adja meg! (pl. 174 cm)
cm
Ha az űrlap kitöltését meg szeretné szakítani, és egy későbbi időpontban folytatni, kattintson a MENTÉS ÉS BEZÁRÁS gombra. A mentés funkció csak bejelentkezett felhasználó esetén aktív.

A már kitöltött lapok között a menüben tud navigálni.

Ha nem szeretné megtartani a megkezdett bejelentést vagy a módosításokat, kattintson a törlés ikonra.
Az adatok töltése folyamatban, kérem várjon
Az adatok beküldése folyamatban, kérem várjon